2020 학교흡연예방사업 프로그램 신청서

소속	학교명
	학교주소				대표전화
	담당부서 전화				휴대폰
담당교사 현황	성 명
	이메일
	신청교사 구분	보건교사
2019 금연선도학교 프로그램신청 세부사항	금연학교 신청 내용	□학교 방문 흡연예방교육 □ 방송교육 □ 대집단 대면교육 □소집단 대면교육 □ 학교 방문 흡연예방캠페인 □ 학교 방문 금연프로그램 □ 금연프로그램 6회기 □ 금연프로그램 4회기
	교육 참가 학생 신청 여부 체크	학 년	2학년(총 12학급)
		성 별
		전체인원
		※ 금연프로그램 신청 시 참여 학생 동의서(학부모/학생) 필수(붙임2)
	학교방문 교육 시 기자재 사용가능 여부 체크	□ 2019 금연선도학교 운영 공간(15명 이내 입실 가능) □ 강당 또는 체육 활동실 □ 상담실 □ 흡연교육 신체 모양 도구(예: 폐 모형) [기자재 : □컴퓨터 □슬라이드 □책상 □의자]
	교육일정 (학교에서 원하는 일정 체크 및 시간 표시)	교육일정		일자			시간
		흡연예방교육	1차
			2차
		흡연예방캠페인	1차
		금연프로그램	1회기
			2회기
			3회기
			4회기
			5회기
			6회기

* 신청내용은 필요에 의해 수정 가능 합니다 *